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| EXTENSION ACTIVE DU COUDE | |||||||||
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Lorsque l’extension active du coude est paralysée, et que le patient est incapable de lever la main au-dessus de la tête, il faut la rétablir en priorité, avant d’opérer la main. Il existe plusieurs raisons pour justifier cela. En particulier, et tout simplement, il ne sert à rien de restaurer la préhension sur une main dont la position ne serait pas activement contrôlée par le patient dans les 3 dimensions de l’espace. Le rétablissement de l’extension active du coude permet à lui seul une amélioration fonctionnelle considérable, en particulier dans la propulsion du fauteuil roulant, et dans l’amélioration des transferts du patient entre les positions couchée et assise. Toutefois, il ne faut surtout pas en attendre de cette opération une force importante. La force obtenue ne dépasse pas quelques kilogrammes, ce qui suffit pour soulever l’avant-bras et la main, mais ce qui est largement insuffisant pour permettre au patient de soulever son propre poids. Il existe 2 techniques possibles pour rétablir l'extension active du coude : le transfert de la partie postérieure du muscle deltoïde sur le triceps, et le transfert du biceps sur le triceps.
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| OUVERTURE ET FERMETURE DE LA MAIN | |||||||||
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Lorsque l’extension active du coude est conservée ou qu’elle a été rétablie, le but est de restaurer ou de renforcer la préhension sur chaque main. Cela signifie qu’il faut rétablir d’une part une ouverture et une fermeture de tous les doigts, et d’autre part une ouverture et une fermeture de la pince réalisée entre le pouce et l’index. Pour cela, deux opérations sont généralement nécessaires : l’une pour renforcer l’ouverture des doigts et du pouce, et l’autre pour réanimer leur fermeture.
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La nécessité des deux temps opératoires sur chaque main vient du fait que, pour que les tendons opérés cicatrisent, chaque opération doit être suivie par une immobilisation qui les met au repos pendant 4 semaines. Et les positions idéales d’immobilisation sont contradictoires lorsqu’on réanime l’ouverture de la main (le poignet doit être redressé vers l’arrière) et lorsqu’on réanime sa fermeture (le poignet doit être fléchi vers l’avant).
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| De la même façon, il n’est pas possible
d’associer la réanimation de l’extension active du coude
(immobilisation postopératoire coude étendu) et une intervention de
transfert tendineux sur la main (immobilisation postopératoire coude
fléchi à 90°).
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| L’ouverture de la main survient lorsque le poignet est fléchi, qu’il « tombe ». La fermeture de la main survient lorsque le poignet est redressé vers l’arrière. Ces phénomènes naturels (dits « de ténodèse »), qui peuvent être observés chez n’importe qui, sont exploités et amplifiés par les interventions. C’est ce qui explique que le poignet doit être suffisamment mobile avant les interventions. | |||||||||
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Il faut d’abord renforcer l’ouverture de la main avant de restaurer sa fermeture. Si les interventions avaient lieu en ordre inverse, le patient risquerait fort de ne pas pouvoir ouvrir sa main.
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| Le premier temps opératoire sur la main, qui a pour
but de renforcer son ouverture, ne sert à rien s’il n’est pas
suivi par le temps de restauration de sa fermeture.
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| Le choix du premier côté
opéré (droit ou gauche)
est laissé au patient. Lorsque l’extension des 2 coudes est paralysée,
il nous semble préférable d’opérer un coude, puis l’autre,
avant d’opérer une main puis l’autre. Mais il est aussi possible
d’opérer un coude puis la main correspondante avant de faire la même
chose de l’autre côté.
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Chaque temps opératoire est séparé du précédent par un intervalle
minimum de 3 mois (un mois d’immobilisation, puis deux mois de rééducation).
En pratique et dans notre expérience, c’est d'ailleurs plutôt un intervalle de
145 jours en moyenne qui sépare deux interventions successives chez un même
patient.
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