LES SOLUTIONS CHIRURGICALES

La sphinctérotomie est une technique qui se pratique depuis de nombreuses années chez les hommes tétraplégiques. Elle peut-être proposée aux personnes qui ne peuvent pas ou ne souhaitent pas réaliser les sondages intermittents, quel que soit leur niveau neurologique. Son principe est de diminuer les résistances urétrales à l’écoulement des urines. L’hyperactivité vésicale permet ensuite une vidange correcte des urines avec un régime de pression acceptable.

Techniquement, le geste est simple. Il est réalisé par sous cystoscopie : incision du sphincter urétral sur une longueur variable. Il s’agit d’un geste définitif.

Les complications immédiates sont rares et dominées par des saignements parfois importants. Les complications tardives sont dominées par le risque de resténose qui nécessite une réintervention. La sphinctérotomie peut modifier les possibilités d’érection et d’éjaculation.

L’utilisation des endoprothèses urétrales dans le traitement des vessies neurologiques du blessé médullaire a été proposée en 1994. Cette technique est en train de se développer en France mais peu d’équipes la pratiquent pour le moment. Il s’agit d’une alternative à la sphinctérotomie chirurgicale.

Le principe est de ponter le sphincter  avec un petit « tube » baptisé « endoprothèse » qui est placé dans l’urètre,  de façon à ce que la vessie puisse se vider correctement. Il s’agit d’un geste simple, réalisé en consultation ou lors d’une hospitalisation très courte.

L’utilisation d’endoprothèses transitoires amovibles permet d’apprécier la tolérance du patient ou permet de passer un cap en attendant une chirurgie des membres supérieurs par exemple. Une endoprothèse définitive peut être mise en place par la suite. Son ablation est plus difficile.

Les endoprothèses entraînent moins de complications que la sonde à demeure et ont l’avantage d’être moins « définitives » qui les sphinctérotomies.

Ces techniques sont largement utilisées dans d’autres pathologies. Elles sont proposées à des tétraplégiques pour lesquels aucune autre solution n’est envisageable (par exemple, certaines femmes tétraplégiques), ou en cas de complications urologiques. Elles mettent les reins à l’abris de nombreuses complications. Elles sont bien tolérées mais modifient l’image du corps, ce qui rend parfois leur acceptation difficile. Ce type d’intervention nécessite une information préalable soigneuse. Rencontrer d’autres personnes ayant bénéficié de ce type de chirurgie est utile avant de prendre la décision.

L’intervention la plus utilisée est l’intervention de Bricker : les uretères sont dérivés à leur arrivée dans la vessie et réimplantés dans un petit réservoir fabriqué par le chirurgien avec un morceau de tube digestif. Ce réservoir est lui même dérivé à la peau par l ‘intermédiaire d’un orifice non continent. Les urines s’écoulent sans obstacle à travers cet orifice et sont recueillies dans une poche collectrice collée à la peau.  Le changement de la poche est réalisé par une infirmière tous les jours. La poche peut être vidangée plusieurs fois par jour.

Cette chirurgie est compatible avec une grossesse ultérieure, à condition que l’équipe de la maternité d’accueil ait un urologue sur place en cas de césarienne.

Les dérivations continentes sont utilisées depuis longtemps dans les troubles vésico-sphinctériens d’origine neurologique congénitaux (spina-bifida). Elles sont actuellement de plus en plus souvent proposées aux blessés médullaires.

Le principe est de créer un conduit entre la vessie et la peau, conduit qui sera sondé à l’aide d’une sonde identique à celle utilisée pour les sondages intermittents. Ce conduit est continent (pas de fuites en dehors des sondages), il n’y a donc pas de poche. Son orifice cutané est placé soit dans la fosse iliaque droite (voir photo), soit au niveau de l’ombilic.

-          Cette technique n’est généralement pas indiquée chez l’homme tétraplégique qui, si il peut s’auto-sonder, se sondera aussi bien par les voies naturelles que par l’intermédiaire de ce dispositif.

-          Elle est intéressante avant tout chez la femme tétraplégique parce qu’elle facilite beaucoup la pratique de l’auto-sondage et évite les transferts : les femmes tétraplégiques basses (C7/C8) en bénéficient avantageusement lorsqu’elles n’arrivent pas à se sonder au fauteuil. Pour les femmes de niveau C6/C7, la chirurgie fonctionnelle des membres supérieurs qui améliore les préhensions peut permettre de s’auto-sonder à travers une stomie continente.

Cette chirurgie est compatible avec une grossesse ultérieure.

Les entérocystoplasties utilisant de l’iléon (intestin grêle) sont les plus couramment utilisées. Le principe est de remplacer une partie de la vessie par un morceau de tube digestif qui a l’avantage de ne pas être aussi « contractile ». Les résultats sur la capacité vésicale et sur les fuites sont excellents. Les sondages intermittents doivent être poursuivis. Cette chirurgie est également compatible avec une grossesse.

Ces techniques s’adressent à des personnes tétraplégiques pouvant s’auto-sonder.

Le premier simulateur de ce type a été implanté chez l’homme en 1978. La technique est maintenant dominée par plusieurs équipes internationales et plusieurs centaines de patients ont été implantés dans le monde depuis cette date. Plusieurs équipes françaises la pratiquent très régulièrement.

Le principe est d’implanter des électrodes sur les racines sacrées antérieures S2-S3-S4 qui contrôlent la contraction du détrusor. Simultanément est réalisée une section des racines postérieures de S2 à S5 pour supprimer l’hyperactivité du détrusor. Les cables qui mènent aux électrodes sont reliés à un bloc-receveur qui est disposé dans une poche abdominale sous-cutanée (dans la région sous ombilicale le plus souvent). Le stimulateur comprend deux parties : une partie interne (le bloc receveur), implantée chez le patient, et une partie externe qui sert de boitier de commande. La stimulation se fait par voie percutanée.

Trois types de stimulation sont utilisables : la première qui déclenche la miction, la seconde qui facilité l’évacuation des selles et la troisième qui permet l’érection chez l’homme.

Les sondages ne sont plus nécessaires : la personne se stimule à intervalles réguliers pour déclencher une miction qui peut se faire sur les toilettes ou dans un collecteur d’urines.

Les résultats de cette chirurgie sont intéressants : Plus de 90% de bons ou de très bons résultats sur la continence, vidange complète de la vessie chez 86% des patients, 70% d’érections utilisables, 50% d’amélioration du transit.

Cette technique est définitive (section de racines). Si le bénéfice sur le fonctionnement vésico-sphinctérien est indiscutable, l’indication doit être soigneusement discutée avec le médecin.

Les sténoses urétrales (rétrécissements de l’urèthre) intéressent 19% des patients après 5 ans de sondages intermittents en cas d’utilisation de sondes sèches non autolubrifiantes. L’incidence de ces complications semble moins importante avec les sondes hydrophiles.

Ces sténoses se manifestent par des difficultés rencontrées par le patient à s’auto-sonder ou par des difficultés à uriner.

Le traitement des ces sténoses peut faire appel à des dilatations progressives à l’aide de sondes autolubrifiantes. Un traitement chirurgical  par voie endoscopique est parfois nécessaire.

Dr Isabelle Laffont*, Dr Alain Cormerais**, Dr Célia Rech*, Pr Olivier Dizien*

* Unité de Médecine Physique et de Réadaptation, hôpital Raymond Poincaré, 92380 GARCHES  ** CMPRF de Kerpape, 56275 Ploemeur Cedex