LES TROUBLES VÉSICO-SPHINCTÉRIENS

En cas de lésion médullaire, il existe toujours des troubles vésico-sphinctériens plus ou moins importants qui nécessitent un suivi et des bilans réguliers.

De façon très schématique, l’appareil vésico-sphinctérien se compose des éléments suivants :

-         la vessie : réservoir d’environ 500 ml dont la paroi est musculaire (ce muscle se nomme le détrusor)

-         les uretères : ce sont les canaux qui relient les reins à la vessie

-         l’urètre : c’est le canal d’évacuation de l’urine

-         les sphincters : on distingue le sphincter externe (celui qui est sous le contrôle de la volonté et permet de « se  retenir » en cas de besoin pressant) et le sphincter interne

L’appareil vésico-sphinctérien est sous le contrôle du système nerveux, à la fois le système nerveux végétatif (ou « autonome », qui n’est pas sous le contrôle de la volonté) et le système nerveux somatique (sous le contrôle de la volonté).

 Le système nerveux végétatif, dont les centres sont situés dans la moelle épinière, assure l’essentiel du fonctionnement de la vessie et des sphincters. Ce contrôle s’effectue de façon réflexe. Deux grands centres médullaires sont impliqués dans ce fonctionnement :

-          un centre sympathique situé dans la moelle dorso-lombaire

-          un centre parasympathique situé dans la moelle sacrée

Schématiquement, le système parasympathique sacré assure la contraction du détrusor, alors que le système sympathique dorso-lombaire assure le fonctionnement du sphincter interne de l’urètre et du col de la vessie.

 Lorsque la moelle épinière n’est pas lésée, ce fonctionnement réflexe de la miction est sous le contrôle du cerveau : perception consciente de la sensation de besoin, déclenchement ou retardement de la miction.

La lésion médullaire isole les centres médullaires de contrôle de l’appareil vésico-sphinctérien des structures sus-jacentes impliquées dans le contrôle des réflexes mictionnels (tronc cérébral et cerveau). Selon le niveau et l’importance de la lésion, les tableaux cliniques peuvent être très différents.

a) En cas de tétraplégie, les caractéristiques de la vessie sont les suivantes :

-          Perte ou diminution de la sensation de besoin. Beaucoup de patients ont des « équivalents de besoin » sous la forme de manifestations sus-lésionnelles qui les avertissent de la plénitude vésicale : frissons, horripilation, maux de tête, rougeur du visage…..

-          Hyperactivité vésicale : cette hyperactivité vésicale correspond à des contractions de la paroi de la vessie qui ne sont plus inhibées par les centres supra-médullaires. Cette hyperactivité peut se traduire par des fuites urinaires. Elle peut également être totalement asymptomatique, ce qui la rend d’autant plus dangereuse.

-          Dyssynergie vésico-sphinctérienne : il s’agit d’une disparition de la synchronisation entre la contraction de la vessie et l’ouverture du sphincter. Normalement, quand la vessie se contracte, le sphincter s’ouvre, ce qui permet aux urines de s’écouler. La dyssynergie (la vessie se contracte contre un sphincter qui ne s’ouvre pas), associée à l’hyperactivité vésicale (la vessie se contracte souvent et de façon importante), est à l’origine des « régimes à haute pression » particulièrement dangereux pour les reins. Cette dyssynergie entraîne également des difficultés de vidange complète de la vessie.

-          Perte du contrôle volontaire de la miction : le déclenchement ou le retardement d’une miction sont impossibles ou difficiles.

reflux vésico-rénal droit

Complications urologiques :

-          Modifications morphologiques de la vessie qui peut devenir diverticulaire, petite et scléreuse

-          Apparition d’un reflux-vésico-rénal à cause du régime à hautes pression : les urines sous pression « forcent » les orifices urétéraux  et font remonter les urines dans les reins. Ce reflux peut lui même se compliquer d’une dilatation rénale qui peut aboutir à des lésions  sévères, voire à une insuffisance rénale.

Complications infectieuses :

-          Infections urinaires basses (cystites)

-          Infections urinaires hautes (pyélonéphrites= infection du rein lui-même)

-          Infections génitales : prostate (prostatite), testicules (orchites)….

Complications génito-sexuelles :

- Les prostatites et les orchites peuvent aboutir à une stérilité secondaire chez l’homme.

- Les déséquilibres vésico-sphinctériens rendent plus difficile la prise en charge des troubles de l’érection et de l’éjaculation.

Dr Isabelle Laffont*, Dr Alain Cormerais**, Dr Célia Rech*, Pr Olivier Dizien*

* Unité de Médecine Physique et de Réadaptation, hôpital Raymond Poincaré, 92380 GARCHES  ** CMPRF de Kerpape, 56275 Ploemeur Cedex